CIRUGIA PERCUTANEA DEL PIE

inici  |  contacta'ns  |  plànol   

ARTROSCÒPIA

MANUAL D'INFORMACIÓ AL PACIENT

Dr. Francesc Soler i Romagosa

1. Què és una artroscòpia?
2. Artroscòpia de genoll.
3. Artroscòpia d'espatlla.

L’artroscòpia és una tècnica quirúrgica que permet al cirurgià ortopèdic diagnosticar i tractar diferents alteracions que puguin haver-hi dins una articulació del cos (genoll, espatlla, turmell, … ). S’hi accedeix a través de petites incisions a la pell, i utilitzant un instrument la mida d’un llapis que anomenat artroscopi, ens permet tenir una clara visió de l’interior d’aquestes articulacions.

Aquest artroscopi conté fibres òptiques que transmeten la imatge a una petita càmera, que va conectada a un monitor de TV. La visió d’aquest monitor permetrà al cirurgià examinar detalladament l’interior de l’articulació on s’estigui treballant, i determinar, en la major part de les vegades, l’origen del problema. Igualment, durant aquest procediment el cirurgià pot introduïr, fent una o més incisions petites, altres instruments a l’interior de l’articulació, podent d’aquesta manera tractar la patologia. Per tant, l’artroscòpia és una tècnica que, a part del diagnòstic, permet el tractament.

Comparat amb la cirurgia oberta tradicional, que comporta una més gran incisió a la pell, la tècnica quirúrgica de l’artroscòpia és menys dolorosa, comporta menys risc d’infecció, i permet al pacient recuperar-se més ràpidament.

L’artroscòpia moderna comença a la dècada dels anys 60, i la primera articulació en la que es va realitzar una artroscòpia fou el genoll.

Amb les millores tecnològiques dels artroscops i amb l’aparició de càmeres d’alta resolució, els procediments cada cop han estat més efectius, de manera que avui en dia l’artroscòpia és un dels procediments quirúrgics més freqüents dins la cirurgia ortopèdica.

El genoll és una articulació que està formada per 3 ossos: la part inferior del fèmur, la part superior de la tibia, i la ròtula. Les superfícies articulars d’aquests ossos estan recobertes d’una capa de teixit lliscant anomentat CARTÍLAG, a través del qual patinen aquestes superfícies per donar el moviment de flexió i extensió del genoll

Per fer congruents les superfícies articulars del femur (superfície esfèrica) i la tibia (superfície plana) hi ha els MENISCS, en nombre de 2: el menisc intern i el menisc extern.

Per donar estabilitat a l’articulació del genoll hi ha bàsicament 4 LLIGAMENTS:

• 2 laterals: intern i extern, situats a ambdós cantons del genoll.
• 2 encreuats: anterior i posterior, situats a la part central del genoll.

Prèviament a l’intervenció el metge haurà revisat les proves anomenades pre-operatòries (anàlisi de sang, RX tòrax i ECG) per tal de descartar qualsevol alteració que comporti un risc afegit al procediment anestèsic i quirúrgic.

Aproximadament 6 hores abans de l’intervenció el pacient haurà d’estar en dejú (no podrà ni menjar ni beure), i ingressarà a l’Hospital 2-3 hores abans de l’intervenció.

En les artroscòpies de genoll, el tipus d’anestèsia que s’utilitza amb més freqüència és l’anestèsia raquídia, que permet tenir les cames adormides durant l’intervenció, però el pacient està despert, pel que, si ho vol, pot seguir l’intervenció pel monitor de TV, al mateix temps que el cirurgià li explica tot el que en aquell mateix moment està realitzant.

A través d’una primera petita incisió, introduïm una cànula a l’articulació, i omplim aquesta de sèrum. Per una segona petita incisió, introduïm l’aparell anomenat artroscopi, i iniciem la visualització de l’articulació.

1- Les ruptures dels meniscs: Els meniscs són unes estructures de consistència cartilaginosa que, en un nombre de 2, estan situats entre el fèmur i la tíbia. Els meniscs tenen forma de mitja lluna, i la localització més freqüent de la ruptura és a nivell de la seva banya posterior. Quan hi ha una ruptura, el fragment de menisc trencat provoca que l’articulació no treballi correctament, pel que, mitjançant l’artroscòpia i els intruments adients, es retallarà el fragment trencat, deixant la resta de menisc sà al seu lloc.

2- Les ruptures dels lligaments encreuats: Amb diferència, la ruptura més freqüent és la del lligament encreuat anterior. Aquest es trenca en el moviment en el que el peu es queda fixe i el cos gira sobre l’eix del genoll. Aquest moviment és molt típic en la pràctica de l’esquí i del futbol.

Quan el lligament encreuat anterior es trenca, no té capacitat de reparació, pel que el genoll inicia un quadre d’inestabilitat, és a dir, té un moviment anòmal cap endavant que el pacient ho nota com a fallades. Si la lesió no es repara, aquest moviment anòmal acaba afectant als meniscs (que s’acaben trencant), i més endavant el cartílag, que inicia un procés de degeneració, moment en el que les lesions ja no són reparables.

Per tant, avui en dia està àmpliament comprovat que per evitar l’inici d’aquest procés degeneratiu, s’ha de reparar la lesió del lligament encreuat anterior. Però com que aquest no té capacitat de reparació, s’ha de substituir per una estructura que estigui en la mateixa posició i faci la mateixa funció que la del lligament encreuat anterior lesionat. És per això que s’utilitzen les anomenades PLÀSTIES. Bàsicament les obtenim del propi pacient, i de 2 localitzacions: del tendó rotulià del genoll (plàstia tipus Os-Tendó-Os) o dels tendons dels músculs semitendinós i recte intern (plàstia tipus Isquiotibials), situats a la cara posterior de la cuixa. L’utilitzar una o una altra depèn de la preferència del cirurgià i de les demandes del pacient (per exemple, segons el tipus d’esport que practica).

La plàstia es col.loca a través de l’artroscòpia a la mateixa posició anatòmica que el lligament encreuat anterior original, i es fixa a nivell del fèmur i de la tíbia amb els anomenats sistemes de fixació, que són diferents segons el tipus de plàstia utilitzat. Aquests sistemes de fixació queden situats a l’interior de l’os, i no s’hauran de retirar més endavant, ja que no produïran cap tipus de molèstia.

La ruptura del lligament encreuat posterior es tolera molt millor amb una pauta correcta de recuperació (no sol haver-hi la sensació de fallada per part del pacient). Només optarem pel seu tractament quirúrgic si hi ha presència de fallades, i es farà el mateix procediment que el lligament encreuat anterior: substitució del lligament original per una plàstia.

3- Presència de cossos lliures articulars: Provenen del cartílag, i la seva presència pot ser deguda a un traumatisme (fractura osteocondral) o bé per processos degeneratius.

4- Determinats tipus de fractures: En fractures bàsicament de les superficies tibials ens podem ajudar de l’artroscòpia per a posar a lloc els fragments i fixar-los amb cargols d’osteosíntesi.

• Riscs Anestèsics: es poden presentar reaccions al.lèrgiques als medicaments utilitzats durant el procediment anestèsic problemes respiratoris, problemes cardio-vasculars. Per evitar en gran mesura aquests tipus de complicacions es demana prèviament a l’intervenció les proves anomenades pre-operatori (tal i com s’ha comentat anteriorment).

• Problemes Circulatoris: flebitis, trombosi, … Per evitar-ho, durant uns dies després de l’artroscòpia s’administra una medicació per via subcutània (heparina d’alt pes mol.lecular), que té l’efecte d’esclarir en un petit grau la sang, de manera que el risc de patir aquest tipus de complicació disminueix en gran mesura, però no desapareix del tot.

• Presència de Rigidesa Articular: després de l’artroscòpia, el genoll pot reaccionar provocant que els teixits interns s’inflamin i s’endureixin, disminuïnt ràpidament la mobilitat articular. Amb les tècniques que s’utilitzen actualment la mobilitat del genoll és pràcticament immediata després de la intervenció, de manera que la presència de rigidesa articular és cada cop menys freqüent.

• Infecció articular: la incidència és menys freqüent que en la cirurgia oberta. Apareix als 7-10 dies després de l’intervenció, i requereix fer netejes quirúrgiques al genoll combinat amb un tractament antibiòtic endovenós.

• No desaparició completa dels símptomes, sobretot en artroscòpies practicades en genolls degeneratius.

Per a les cirurgies poc complexes (ruptures meniscals, patologies cartilaginoses) a les 6 hores de la intervenció ja iniciem la mobilització del genoll, i el pacient pot iniciar la deambulació (sense cap tipus d’immobilització, només un embenat simple per a protegir les ferides), tot i que en alguns casos pot requerir de l’ajut d'una crossa per a disminuïr el dolor. El pacient és donat d’alta de l’Hospital dins les primeres 24 hores després de la intervenció, i als pocs dies pot iniciar una vida pràcticament normal (excepte en la realització d’actitivat esportiva, que haurem d’esperar entre 2 i 4 setmanes segons el tipus de patologia).

En els procediments més complexes (ruptures dels lligaments encreuats) no és fins les 36-48 hores que iniciem els moviments de flexió i extensió del genoll, i als 2 dies de l’operació el pacient surt d’alta de l’Hospital caminant, ajudat de 2 crosses i recolzant la cama operada a terra, però sense CAP TIPUS D’IMMOBILITZACIÓ al genoll. A les 4 setmanes el pacient ja camina amb normalitat (sense crosses), amb un moviment de flexió i extensió del genoll complert, i als 3 mesos s’acaba la pauta de Recuperació, podent el pacient iniciar determinades activitats esportives (carrera contínua, bicicleta i natació). No serà fins als 6 mesos que podrà realitzar qualsevol tipus d’esport (futbol, bàsquet, esquí, tennis, …).

El concepte és el mateix que el que hem explicat per a l’artroscòpia de genoll: consisteix en l’introducció de l’artroscopi a l’articulació de l’espatlla, de manera que podem visualitzar el seu interior a través del monitor de TV, permetent el diagnòstic i el tractament de diferents patologies.

A l’articulació de l’espatlla podem realitzar l’artroscòpia a 2 localitzacions:

• Gleno-Humeral: és pròpiament l’articulació, on es realitza el moviment de l’espatlla.
• Sub-Acromial: és un espai que queda immediatament per sobre l’articulació gleno-humeral, i és per on passen els tendons que permeten elevar el braç.

La preparació per a l’intervenció és la mateixa que per l’artroscòpia de genoll: sol.licitud i revisió de les proves pre-operatòries, el dejú previ 6 hores abans de l’intervenció, i ingrés a l’Hospital 2-3 hores abans de l’intervenció.

El tipus d’anestèsia sol ser general,, reforçada amb un tipus d’anestèsia regional anomenada Bloqueix Interescalènic: l’Anestesiòleg, abans de fer l’anestèsia general, adorm la zona de l’espatlla, i aquesta anestèsia té un efecte de 12-18 hores, de manera que després de l’operació el pacient no pateix cap tipus de dolor. En pacients en els que estigui contraindicada l’anestèsia general, es pot fer només aquest tipus d’anestèsia, però requereix d’un nivell molt alt de col.laboració per part del pacient durant la intervenció.

Les patologies que es poden tractar amb la tècnica d’artroscòpia d’espatlla es divideixen segons la localització anatòmica on fem l’artroscòpia:

• Luxació Recidivant d’Espatlla: quan l’articulació surt de lloc diferents vegades (es luxa), els lligaments que habitualment la mantenen al seu lloc queden despresos del lloc on s’enganxen a l’os (la glena): és l’anomenada lesió de Bankart. El que fem és tornar a fixar aquests lligaments al seu lloc original, utilitzant 2 o 3 implants (material amb el qual fixem aquests lligaments, i que queda introduït a l’interior de l’os).

• Patologia del tendó del bíceps: dels 2 tendons del múscul bíceps del braç, n’hi ha 1 que té l’origen a l’interior de l’articulació, i que quan hi ha una lesió a aquest nivell s’anomena lesió de S.L.A.P. La reparació d’aquesta lesió també es pot fer per artroscòpia.

• Cossos lliures articulars: solen tenir l’origen en les patologies degeneratives articulars, on es desprenen fragments de cartílag de l’articulació.

• Rigidesa articular: L’espatlla és una articulació que davant de determinats traumatismes o bé després d’una intervenció, el teixit que recobreix aquesta articulació pateix un procés d’inflamació i s’encongeix: és l’anomenada capsulitis retràctil. Això comporta una important limitació de la mobilitat de l’espatlla. Inicialment el tractament és mèdic i amb rehabilitació, però en fases més evolucionades es realitza una artroscòpia d’espatlla, i es retalla aquest teixit encongit, donant novament mobilitat a l’articulació.

Visió de l’interior de l’articulació Gleno-humeral.

• Patologia dels tendons del Manegot dels Rotadors: aquest és el nom que rep l’estructura anatòmica que formen 3 tendons (tendó del supraespinós, tendó de l’infraespinós, i tendó del subescapular) a nivell de l’espatlla, immediatament per sobre el cap de l’húmer, que és on s’enganxen. Aquests tendons són els responsables, juntament amb el múscul deltoide, de la major part dels moviments de l’espatlla, com, per exemple, aixecar el braç.

Aquests tendons poden patir diferents patologies:

1- Un procés inflamatori anomenat tendinitis, que pot ser causat per un traumatisme agut, o bé per un procés de compressió de l’os acromion sobre aquests tendons: aquest procés s’anomena “Impingement”.

Ambdues patologies es poden tractar mitjançant l’artroscòpia.

Imatge de RMN i esquema d’una ruptura del tendó del supraespinós.

• Calcificacions Tendinoses: Hi ha casos en els que apareixen calcificacions dins els tendons, bàsicament dins el tendó del supraespinós. Aquestes calcificacions donen lloc a un procés irritatiu del tendó afectat, que provoca un important dolor. Amb l’artroscòpia es pot buidar el contingut de calç intratendinós, desapareixent d’aquesta manera el dolor.

• Afectació de l’articulació Acromi-Clavicular: aquesta és l’articulació formada per la clavícula i una part de l’escàpula anomenada acromion. Aquesta articulació té un petit moviment, i si està afectada, per exemple per un procés inflamatori o degeneratiu, provoca un important dolor. Amb l’artroscòpia d’espatlla podem actuar sobre aquesta articulació, ressecant-la parcialment, eliminant d’aquesta manera el quadre clínic.

• Riscs Anestèsics: es poden presentar reaccions al.lèrgiques als medicaments utilitzats durant el procediment anestèsicproblemes respiratoris, problemes cardio-vasculars. Per evitar en gran mesura aquests tipus de complicacions es demana prèviament a l’intervenció les proves anomenades pre-operatori (tal i com s’ha comentat anteriorment).

• Rigidesa Articular: pot anar des d’un grau mínim de limitació dels darrers graus de mobilitat de l’espatlla fins a un quadre d’autèntica rigidès articular.

• Infecció articular: tot i que el risc és molt baix, quan es presenta el protocol d’actuació serà igual que en el cas del genoll: rentats quirúrgics de l’articulació combinat amb un tractament antibiòtic endovenós.

• Recidiva de les patologies tractades: per exemple, l’espatlla tractada de luxació recidivant es pot tornar a luxar (per un altre traumatisme), o el tendó del supraespinós que s’ha suturat es pot tornar a trencar.

El període d’ingrés a l’Hospital després de l’intervenció sol de ser 24 hores. A les patologies articulars i en les que no hi ha ruptura tendinosa, el braç queda immobilitzat amb una xarpa simple. Pel contrari, a les ruptures del manegot tractades amb sutura, es col.loca una immobilització que separa el braç del cos uns 30º, per així deixar la sutura destensada i disminuïr el risc de reruptura.

En tots els casos, als pocs dies de l’operació s’inicia la pauta de mobilització passiva de l’espatlla: es tracta de moure el braç sense que els tendons facin força. Això es pot fer amb els anomenats exercisis pendulars, i ajudant a moure el braç afectat amb el braç contralateral, éssent aquest el que faci força,

A les 4 setmanes de l’intervenció, el braç afectat inicia la pauta de mobilitat activa: ja s’inicien els moviments de força. A les sutures tendinoses, aquests moviments no es fan fins a les 6-8 setmanes.

A partir dels 3 mesos, els pacients inicien la seva activitat normal, i és a partir dels 4-6 mesos que ja es pot practicar qualsevol tipus d’esport, com els esports de contacte.