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ARTROSCOPIA

MANUAL DE INFORMACIÓN AL PACIENTE

Dr. Francesc Soler i Romagosa

1. ¿Qué es una artroscopia?
2. Artroscopia de rodilla.
3. Artroscopia de hombro.

La artroscopia es una técnica quirúrgica que permite al cirujano ortopédico diagnosticar y tratar diferentes alteraciones que puedan darse en una articulación del cuerpo (rodilla, hombro, tobillo,…). Se accede a través de pequeñas incisiones en la piel, y utilizando un instrumento del tamaño de un lápiz que, denominado artroscópio, nos permite tener una clara visión del interior de estas articulaciones.

Este artroscópio contiene fibras ópticas que transmiten la imagen a una pequeña cámara, que va conectada a un monitor de TV. La visión de este monitor permitirá al cirujano examinar detalladamente el interior de la articulación donde se esté trabajando, y determinar, en la mayor parte de los casos, el origen del problema. Igualmente, durante este procedimiento el cirujano podrá introducir, con una o más incisiones pequeñas, otros instrumentos en el interior de la articulación, pudiendo de esta manera tratar la patología. En consecuencia, la artroscopia es una técnica que, a parte del diagnóstico, permite el tratamiento.

Comparado con la cirugía abierta tradicional, que comporta una mayor incisión en la piel, la técnica quirúrgica de la artroscopia es menos dolorosa, comporta menos riesgo de infección, y permite al paciente recuperarse más rápidamente.

La artroscopia moderna comienza en la década de los años 60, y la primera articulación en la que se realizó una artroscopia fue en la rodilla.

Con las mejoras tecnológicas de los artroscopos y con la aparición de cámaras de alta resolución, los procedimientos cada vez han sido más efectivos, de manera que hoy en día la artroscopia es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en la cirugía ortopédica.

La rodilla es una articulación que está formada por 3 huesos: la parte inferior del fémur, la parte superior de la tibia, y la rótula. Las superficies articulares de estos huesos están recubiertas por una capa de tejido gelatinoso denominado CARTÍLAGO, a través del cual patinan estas superficies para dar el movimiento de flexión y extensión de la rodilla.

Para hacer congruentes las superficies articulares del fémur (superficie esférica) y la tibia (superficie plana) hay los MENISCOS, en número de 2: el menisco interno y el menisco externo.

Para dar estabilidad a la articulación de la rodilla hay básicamente 4 LIGAMENTOS:

• 2 laterales: interno y externo, situados a ambos lados de la rodilla.

• 2 cruzados: anterior y posterior, situados en la parte central de la rodilla.

Previamente a la intervención el médico habrá revisado las pruebas denominadas pre-operatorias (análisis de sangre, RX tórax y ECG) a fin de descartar cualquier alteración que comporte un riesgo añadido al procedimiento anestésico y quirúrgico.

Aproximadamente 6 horas antes de la intervención el paciente habrá de estar en ayunas (no podrá comer ni beber), e ingresará en el Hospital 2-3 horas antes de la intervención.

En les artroscopias de rodilla, el tipo de anestesia que se utiliza con más frecuencia es la anestesia raquídea, que permite tener las piernas dormidas durante la intervención, pero el paciente está despierto, por lo que, si así lo desea, puede seguir la intervención por el monitor de TV, al mismo tiempo que el cirujano le explica todo lo que en aquel preciso momento está realizando.

A través de una primera pequeña incisión, introducimos una cánula en la articulación, y llenamos ésta de suero. Por una segunda pequeña incisión, introducimos el aparato llamado artroscópio, e iniciamos la visualización de la articulación.

1- Las roturas de los meniscos: Los meniscos son unas estructuras de consistencia cartilaginosa que, en un número de 2, están situados entre el fémur i la tibia. Los meniscos tienen forma de media luna, y la localización más frecuente de la rotura es a nivel de su cuerno posterior. Cuando hay una rotura, el fragmento de menisco roto provoca que la articulación no trabaje correctamente, por lo que, mediante la artroscopia y los instrumentos adecuados, es recortará el fragmento roto, dejando el resto de menisco sano en su lugar.

2- Las roturas de los ligamentos cruzados: Con diferencia, la rotura más frecuente es la del ligamento cruzado anterior. Este se rompe con el movimiento en el que el pié se queda fijo y el cuerpo gira sobre el eje de la rodilla. Este movimiento es muy típico en la práctica del esquí y del fútbol.

Cuando el ligamento cruzado anterior se rompe, no tiene capacidad de reparación, por lo que la rodilla inicia un cuadro de inestabilidad, es decir, tiene un movimiento anómalo hacia adelante que el paciente nota como fallos. Si la lesión no se repara, este movimiento anómalo acaba afectando a los meniscos (que se acaban rompiendo), y más adelante el cartílago, que inicia un proceso de degeneración, momento en el que las lesiones ya no son reparables.

Por tanto, hoy en día está ampliamente comprobado que para evitar el inicio de este proceso degenerativo, se ha de reparar la lesión del ligamento cruzado anterior. Pero como que éste no tiene capacidad de reparación, se ha de sustituir por una estructura que esté en la misma posición y haga la misma función la rodilla que la del ligamento cruzado anterior lesionado. Es por eso que se utilizan las denominadas PLÁSTIAS. Básicamente las obtenemos del propio paciente, y de 2 localizaciones: del tendón rotular de la rodilla (plástia tipo Hueso-Tendón-Hueso) o de los tendones de los músculos semitendinoso y recto interno (plástia tipo Isquiotibial), situados en la cara posterior del muslo. El uso de una u otra depende de la preferencia del cirujano y de las peticiones del paciente (por ejemplo, según el deporte que practica).

La plástia se coloca a través de la artroscopia en la misma posición anatómica que el ligamento cruzado anterior original, y se fija a nivel del fémur y de la tibia con los denominados sistemas de fijación, que son diferentes según el tipo de plástia utilizado. Estos sistemas de fijación quedan situados en el interior del hueso, y no se habrán de retirar más adelante, ya que no producirán ningún tipo de molestia.

La rotura del ligamento cruzado posterior se tolera mucho mejor con una pauta correcta de recuperación (no suele haber la sensación de fallo por parte del paciente). Solo optaremos por el tratamiento quirúrgico si hay presencia de fallos, y se hará el mismo procedimiento que en el ligamento cruzado anterior: substitución del ligamento original por una plástia.

3- Presencia de cuerpos libres articulares: Provienen del cartílago, y su presencia puede ser debida a un traumatismo (fractura osteocondral) o bien por procesos degenerativos.

4- Determinados tipos de fracturas: En fracturas básicamente de las superficies tibiales podemos ayudarnos de la artroscopia para poner en su sitio los fragmentos y fijarlos con tornillos de osteosíntesis.

• Riesgos Anestésicos: se pueden presentar reacciones alérgicas a los medicamentos utilizados durante el procedimiento anestésico, problemas respiratorios, problemas cardiovasculares. Para evitar en gran medida este tipo de complicaciones se solicita previamente a la intervención las pruebas denominadas preoperatorio (tal como se ha comentado anteriormente).

• Problemas Circulatorios: flebitis, trombosis, … Para evitarlo, durante unos días después de la artroscopia se administra una medicación por vía subcutánea (heparina de alto peso molecular), que tiene el efecto de esclarecer en un pequeño grado la sangre, de manera que el riesgo de sufrir este tipo de complicación disminuye en gran medida, pero no desaparece del todo.

• Presencia de Rigidez Articular: después de la artroscopia, la rodilla puede reaccionar provocando que los tejidos internos se inflamen y se endurezcan, disminuyendo rápidamente la movilidad articular. Con las técnicas que se utilizan actualmente la movilidad de la rodilla es prácticamente inmediata después de la intervención, de manera que la presencia de rigidez articular es cada vez menos frecuente.

• Infección articular: la incidencia es menos frecuente que en la cirugía abierta. Aparece a los 7-10 días después de la intervención, y requiere efectuar limpiezas quirúrgicas en la rodilla combinadas con un tratamiento antibiótico endovenoso.

• No desaparición completa de los síntomas, sobretodo en artroscopis practicads en rodillas degenerativas.

Para las cirugías poco complejas (roturas meniscales, patologías cartilaginosas) a las 6 horas de la intervención ya iniciamos la movilización de la rodilla, y el paciente puede iniciar la deambulación (sin ningún tipo de inmovilización, solo un vendaje simple para proteger las heridas), aunque en algunos casos pueda requerir de la ayuda de una muleta para disminuir el dolor. El paciente es dado de alta del Hospital en las primeras 24 horas después de la intervención, y a los pocos días puede iniciar una vida prácticamente normal (excepto en la realización de actividad deportiva, en que abrá de esperarse entre 2 y 4 semanas según el tipo de patología).

En los procedimientos más complejos (roturas de ligamentos cruzados) no es hasta las 36-48 horas que iniciamos los movimientos de flexión y extensión de la rodilla, y a los 2 días de la operación el paciente sala de alta del Hospital andando, ayudado de 2 muletas y apoyando la pierna operada en el suelo, pero sin NINGÚN TIPO DE INMOVILIZACIÓN en la rodilla. A las 4 semanas el paciente ya anda con normalidad (sin muletas), con un movimiento de flexión y extensión de la rodilla completo, y a los 3 meses finaliza la pauta de recuperación, pudiendo el paciente iniciar determinadas actividades deportivas (carrera continua, bicicleta y natación). No será hasta los 6 meses que podrá realizar cualquier tipo de deporte (fútbol, baloncesto, esquí, tenis...).

El concepto es el mismo que el que hemos explicado para la artroscopia de rodilla: consiste en la introducción del artroscópio en la articulación del hombro, de manera que podemos visualizar su interior a través del monitor de TV, permitiendo el diagnóstico y el tratamiento de diferentes patologías.

En la articulación del hombro podemos realizar la artroscopia en 2 localizaciones:

• Gleno-Humeral: es propiamente la articulación, donde se realiza el movimiento del hombro.
• Sub-Acromial: es un espacio que queda inmediatamente por encima de la articulación gleno-humeral, y es por donde pasan los tendones que permiten elevar el brazo.

La preparación para la intervención es la misma que para la artroscopia de rodilla: solicitud y revisión de las pruebas preoperatorias, el ayuno previo 6 horas antes de la intervención, e ingreso en el Hospital 2-3 horas antes de la intervención.

El tipo de anestesia suele ser general, reforzada con un tipo de anestesia regional denominada Bloqueo Interescalénico: el Anestesiólogo, antes de proceder a la anestesia general, duerme la zona del hombro, y esta anestesia tiene un efecto de 12-18 horas, de manera que después de la operación el paciente no sufre ningún tipo de dolor. En pacientes en los que esté contraindicada la anestesia general, se puede efectuar solo este tipo de anestesia, pero requiere de un nivel muy alto de colaboración por parte del paciente durante la intervención.

Las patologías que se pueden tratar con la técnica de artroscopia de hombro se dividen según la localización anatómica donde hacemos la artroscopia:

• Luxación Recidivante del Hombro: cuando la articulación se descoloca diferentes veces (se luxa), los ligamentos que habitualmente la mantienen en su sitio quedan desprendidos del lugar donde se enganchan al hueso (la glena): es la llamada lesión de Bankart. Lo que hacemos es volver a fijar estos ligamentos en su lugar original, utilizando 2 o 3 implantes (material con el cual fijamos estos ligamentos, y que queda introducido en el interior del hueso).

• Patología del tendón del bíceps: de los 2 tendones del músculo bíceps del brazo, hay 1 que tiene el origen en el interior de la articulación, y que cuando hay una lesión en este nivel se denomina lesión de S.L.A.P. La reparación de esta lesión también se puede hacer por artroscopia.

• Cuerpos libres articulares: suelen tener el origen en las patologías degenerativas articulares, donde se desprenden fragmentos de cartílago de la articulación.

• Rigidez articular: El hombro es una articulación que ante determinados traumatismos o bien después de una intervención, el tejido que recubre esta articulación sufre un proceso de inflamación y se encoge: es la llamada capsulitis retráctil. Eso comporta una importante limitación de la movilidad del hombro. Inicialmente el tratamiento es médico y con rehabilitación, pero en fases más evolucionadas se realiza una artroscopia de hombro, y se recorta este tejido encogido, dando nuevamente movilidad a la articulación.

Visió de l’interior de l’articulació Gleno-humeral.

• Patología de los tendones del Maguito de los Rotadores: este es el nombre que recibe la estructura anatómica que formen 3 tendones (tendón del supraespinoso, tendón del infraespinoso y tendón del subescapular) a nivel del hombro, inmediatamente por encima de la cabeza del húmero, que es dónde se enganchan. Estos tendones son los responsables, juntamente con el músculo deltoideo, de la mayor parte de los movimientos del hombro, como, por ejemplo, levantar el brazo.

Estos tendones pueden sufrir diferentes patologías:

1- Un proceso inflamatorio denominado tendinitis, que puede ser causado por un traumatismo agudo, o bien por un proceso de compresión del hueso acromion sobre estos tendones: este proceso se llama “Impingement”.

Ambas patologías se pueden tratar mediante la artroscopia.

Imagen de RMN y esquema de una rotura del tendón del supraespinoso.

• Calcificaciones Tendinosas: Hay casos en los que aparecen calcificaciones dentro de los tendones, básicamente dentro del tendón del supraespinoso. Estas calcificaciones dan lugar a un proceso irritativo del tendón afectado, que provoca un importante dolor. Con la artroscopia se puede vaciar el contenido de calcio intratendinoso, desapareciendo de esta manera el dolor.

• Afectación de la articulación Acromi-Clavicular: esta es la articulación formada por la clavícula y una parte de la escápula denominada acromion. Esta articulación tiene un pequeño movimiento, y si está afectada, por ejemplo por un proceso inflamatorio o degenerativo, provoca un importante dolor. Con la artroscopia de hombro podemos actuar sobre esta articulación, resecandola parcialmente, eliminando de esta manera el cuadro clínico.

• Riesgos Anestésicos: se pueden presentar reacciones alérgicas a los medicamentos utilizados durante el procedimiento anestésico, problemas respiratorios, problemas cardiovasculares. Para evitar en gran medida estos tipos de complicaciones se solicitan previamente a la intervención las pruebs denominadas preoperatorio (como se ha comentado anteriormente).

• Rigidez Articular: puede ir desde un grado mínimo de limitación de los últimos grados de movilidad del hombro hasta un cuadro de auténtica rigidez articular.

• Infección articular: aunque el riesgo es muy bajo, cuando se presenta el protocolo de actuación será igual que en el caso de la rodilla: limpiezas quirúrgicas de la articulación combinadas con un tratamiento antibiótico endovenoso.

• Recidiva de las patologías tratadas: por ejemplo, el hombro tratado de luxación recidivante se puede volver a luxar (por otro traumatismo), o el tendón del supraespinoso que se ha suturado se puede volver a romper.

El período de ingreso en el Hospital después de la intervención suele ser de 24 horas. En las patologías articulares y en las que no hay rotura tendinosa, el brazo queda inmovilizado con una charpa simple. Por el contrario, en les roturas del manguito tratadas con sotura, se coloca una inmovilización que separa el brazo del cuerpo unos 30º, para de este modo dejar la sotura destensada y disminuir el riesgo de rerotura.

En todos los casos, a los pocs días de la operación se inicia la pauta de movilización pasiva del hombro: se trata de mover el brazo sin que los tendones hagan fuerza. Esto puede hacerse con los denominados ejercicios pendulares, y ayudando a mover el brazo afectazo con el brazo contralateral, siendo éste el que haga la fuerza.

A las 4 semanas de la intervención, el brazo afectado inicia la pauta de movilidad activa: ya se inician los movimientos de fuerza. En las soturas tendinosas, estos movimientos no se realizan hasta las 6-8 semanas.

A partir de los 3 meses, los pacientes inician su actividad normal, y es a partir de los 4-6 meses que ya se puede practicar cualquier tipo de deporte, como los deportes de contacto.